學(xué)生、幼兒平安保險被簡稱為“學(xué)平險”，費率低且承保手續(xù)簡便，是商業(yè)保險中最具有公益色彩的保險產(chǎn)品。然而，這樣一個本應(yīng)該成為學(xué)生、幼兒安全屏障的險種卻始終受到各方質(zhì)疑，是非不斷。

　　由于一些保險機構(gòu)采取不正當(dāng)?shù)氖侄�，變相壟斷學(xué)平險業(yè)務(wù)或進行強制投保，擾亂了保險市場的正常秩序。為保護廣大學(xué)生的合法權(quán)益，維護正常的保險市場秩序，保監(jiān)會分別于2000年8月14日和2003年8月12日發(fā)布了第20號和第53號公告。依據(jù)公告，學(xué)生及學(xué)生家長有權(quán)自主選擇是否購買學(xué)平險，任何單位和個人均無權(quán)強制學(xué)生購買學(xué)平險。

　　然而，這兩份公告的出臺并沒有完全解決學(xué)平險存在的問題。由學(xué)校統(tǒng)一代辦學(xué)平險的現(xiàn)象仍然時有發(fā)生。因此導(dǎo)致的保險公司和學(xué)生之間的糾紛也屢見不鮮。那么，學(xué)平險理賠究竟要注意哪些問題，投保學(xué)平險應(yīng)該注意哪些問題，我們精選了相關(guān)案例和律師評案，希望能為讀者提供啟示。

　　繳了4年保費卻是無效保險？

　　■ 本報特約作者 劉洋　發(fā)自上海

　　2004年8月，宋某考入佳木斯大學(xué)。入學(xué)經(jīng)體檢后，佳木斯大學(xué)代替某保險公司一次性收取了宋某四年的保險費共計300元，并交給宋某由佳木斯大學(xué)蓋章的“學(xué)生平安保險憑證”。

　　該憑證注明被保險人為宋某，時間為2004年8月28日，疾病死亡保險金額為兩萬、住院醫(yī)療費保險金額為3萬元。憑證背面印有“保險須知”。其中第三條規(guī)定，“被保險人在本合同生效之日起90日后因疾病住院治療，本公司在保險金額范圍內(nèi)按比例給付醫(yī)療保險金，疾病必須住院治療。”另外，憑證背面還印有“理賠需知”，注明“定點醫(yī)院設(shè)在佳木斯市中心醫(yī)院、佳大一附院、佳大二附院。轉(zhuǎn)院和外地醫(yī)院就醫(yī)必須經(jīng)保險公司同意”。

　　在整個交錢和拿到保險憑證的過程中，學(xué)校和保險公司都沒有向宋某提出任何詢問，沒有給付宋某經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會備案的學(xué)生平安保險的保險條款。學(xué)校和保險公司也沒有向宋某說明憑證背面的條款。宋某當(dāng)時身體一切健康，宋及其父母也沒有注意該憑證背面條款。

　　2004年11月29日，中國人民解放軍第211醫(yī)院確診宋某患有縱隔腫瘤，同日，宋某住院經(jīng)手術(shù)治療。其間，宋某的父母要求保險公司予以理賠，保險公司以宋某所患縱隔腫瘤不屬于保險責(zé)任為由拒收宋某父母的理賠申請，不作出書面的理賠決定。宋某的父母以為宋某的病得不到保險公司的賠付，此后一度放棄了理賠。

　　因為宋某的父母無法承擔(dān)高昂的住院醫(yī)療費用，2004年12月18日宋某出院，按醫(yī)囑治療。就近在醫(yī)院旁邊租房進行門診放、化療治療。因病情加重，宋某分別于2005年4月4日至22日、2005年8月29日、2005年12月輾轉(zhuǎn)于中國人民解放軍第211醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)院住院治療和遵醫(yī)囑治療。2006年6月1日宋某去世。

　　宋某的父母承受老來喪子之痛后，又多次向保險公司提出理賠申請，保險公司拒絕賠付，理由是，盡管收了四年保費，但是，宋某第一年生病后，第二年的合同就無效。其后，又以宋某生病期間沒有完全住院治療，而且生病期間轉(zhuǎn)院沒有獲得保險公司同意，不合合同規(guī)定為理由，拒絕賠付宋某非住院的門診治療費用。

　　宋某的父母和保險公司雙方交涉多次未果后，保險公司以向上級公司匯報為理由，至今仍然沒有開出書面理賠文件和方案。

　　這起學(xué)平險理賠案件，主要涉及以下幾個問題：

　　首先，學(xué)校代替保險公司為學(xué)生提供學(xué)平險，能否盡到對相關(guān)條款的解說責(zé)任。宋某的父親在接受記者采訪時就表示，宋某得病后，其家人對學(xué)平險的條款完全不清楚。而且，宋某本人和父母從來都沒有看過由保險公司提供的保險合同，只拿到了由學(xué)校蓋章的憑證。

　　其二，宋某患病第二年的費用能否獲得賠付也是爭論焦點所在。學(xué)校代保險公司一次性收取四年保費的做法是否合適，保險公司以學(xué)平險為每年一保，拒絕宋某父母提出的第二年的醫(yī)療費用的理賠申請有沒有依據(jù)？

　　其三，宋某及其父母忙于治病，和家庭經(jīng)濟狀況制約，在沒有經(jīng)過保險公司同意的情況下，沒有住院治療和轉(zhuǎn)院治療的費用能否取得賠付，也是雙方爭論的焦點。

　　最后，保險公司應(yīng)該在多長時間內(nèi)給予理賠，如果雙方?jīng)]有達成理賠數(shù)目的統(tǒng)一，保險公司是否有理由拖延理賠時間？

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　　在購買學(xué)平險時一定要注意以下問題：

　　1、盡量通過保險公司直接購買，避免學(xué)校統(tǒng)一投保遺留問題。

　　2、購買時，根據(jù)自身需要選擇購買金額，有其他保險保障的孩子可以不購買或選擇低金額。

　　3、注意保險合同的免則條款。其中就醫(yī)限制、事故原因限制等條款更為重要。直接關(guān)系到日后理賠是否順利。

　　4、學(xué)平險有效期為一年，有續(xù)保需要必須及時帶好上一年保單去保險公司辦理。