專業(yè)化經(jīng)營(yíng)面臨道德風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)

　　信息專業(yè)化健康險(xiǎn)信息化經(jīng)營(yíng)理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)非常重要的內(nèi)容。認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不一樣，定價(jià)方法不一樣，風(fēng)險(xiǎn)管控不一樣，走信息專業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路是商業(yè)健康保險(xiǎn)做優(yōu)、做強(qiáng)、做大的堅(jiān)實(shí)保障。

　　目前，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主要面臨著道德風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)，因此要通過專業(yè)化經(jīng)營(yíng)最大程度地降低道德風(fēng)險(xiǎn)，減少賠付。一方面要借助行政力量，建立醫(yī)療信息共享制度，通過對(duì)投保人醫(yī)療記錄、醫(yī)院診斷信息的查閱，增加對(duì)投保人身體狀況的了解，減少承保理賠風(fēng)險(xiǎn)的不確定性。另一方面，保險(xiǎn)公司可建立調(diào)查人信息管理制度，打擊不誠(chéng)信行為。這種制度已經(jīng)在一些保險(xiǎn)公司實(shí)行，專門對(duì)醫(yī)院診斷用藥情況、部分賠案進(jìn)行調(diào)查取證，除識(shí)破騙賠，挽回一定的經(jīng)濟(jì)損失外，利用網(wǎng)絡(luò)信息高覆蓋率的傳播效應(yīng)，更能形成長(zhǎng)期威懾作用。

　　此外，借鑒國(guó)外專業(yè)健康險(xiǎn)公司都具有的一套完善專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

　　四大瓶頸制約健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)

　　目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)主要面臨以下四大制約因素：

　　首先，“廣覆蓋、低水平”的指導(dǎo)思想與實(shí)際情況脫節(jié)。以“廣覆蓋、低水平”為指導(dǎo)思想的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，在減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的同時(shí)，初步滿足了城鎮(zhèn)在職職工基本的醫(yī)療需求，但是存在著明顯的保障不足。廣大農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)失業(yè)、少年兒童等人群是社保的真空地帶，他們得不到最低的醫(yī)療保障。此外，從保障內(nèi)容來看，該制度補(bǔ)償?shù)姆��?wù)項(xiàng)目加以限制，如：床位等級(jí)、藥品目錄、檢查項(xiàng)目等，被保險(xiǎn)人沒有過多的選擇余地，這與隨著醫(yī)療科技、信息技術(shù)的發(fā)展及生活水平的增高，人們逐漸增長(zhǎng)的高層次的醫(yī)療服務(wù)需求是不相稱的。

　　其次，國(guó)家相關(guān)政策因素不明晰。由于整個(gè)醫(yī)療體制改革仍未徹底落實(shí)，既往醫(yī)療體制存在著很多弊端，付費(fèi)方缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、消費(fèi)者行為的有力約束，無法控制醫(yī)療費(fèi)用過度使用，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的共同難題；在信息不對(duì)稱的情況下，面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)醫(yī)療資源的絕對(duì)壟斷，處于初級(jí)階段的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更是面臨著較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　第三，健康險(xiǎn)的特殊性制約了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。傳統(tǒng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)關(guān)系是兩角關(guān)系，即保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系；而健康保險(xiǎn)市場(chǎng)關(guān)系則為三角關(guān)系，即除了保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人以外，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與以上二者的關(guān)系。正由于健康險(xiǎn)復(fù)雜的市場(chǎng)關(guān)系，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

　　第四，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)問題。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在我國(guó)目前正處于探索階段，各保險(xiǎn)公司的自身在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)方面也存在著一些問題，主要表現(xiàn)為：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏足夠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種的開發(fā)都是以對(duì)發(fā)病率、住院率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)的掌握和計(jì)算為基礎(chǔ)的，在缺乏數(shù)據(jù)的情況下，保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開發(fā)只能停留在險(xiǎn)種單一、價(jià)格昂貴的初級(jí)階段；此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司存在缺乏專業(yè)人才、精算技術(shù)的落后、核保核賠力量不足、數(shù)據(jù)信息，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的邊際成本很高，邊際利潤(rùn)較低，開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可以嘗試信息化管理、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)管等高科技途徑。以解決水平低下等問題。

　　全面提高健康險(xiǎn)信息化建設(shè)

　　針對(duì)這種情況，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，今后應(yīng)從服務(wù)運(yùn)作信息化、數(shù)據(jù)信息透明化、信息專業(yè)人才培養(yǎng)前瞻化和信息管理模式幾個(gè)方面來全面促進(jìn)商業(yè)的建設(shè)。

　　在服務(wù)運(yùn)作信息化方面，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)不能再繼續(xù)以前的營(yíng)銷模式，必須組建一支屬于保險(xiǎn)公司所有的專業(yè)化隊(duì)伍，引進(jìn)并建立CRM信息管理平臺(tái)，既能銷售，又能提供日常服務(wù)。打造一支具有醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，信息化程度高，科技含量與時(shí)俱進(jìn)的銷售服務(wù)隊(duì)伍。

　　數(shù)據(jù)信息透明化則需要各商業(yè)保險(xiǎn)公司建立完善的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，對(duì)本公司投保、理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化儲(chǔ)存和分析。另外，在各商業(yè)保險(xiǎn)公司之間，也要建立行業(yè)內(nèi)部的壽險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)共享機(jī)制，共同規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。此外，商業(yè)壽險(xiǎn)公司還要通過與醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療服務(wù)管理當(dāng)局的多方面聯(lián)系，獲取更多相關(guān)數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步的產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)控制提供依據(jù)。

　　而健康險(xiǎn)信息化需要專業(yè)信息人才培養(yǎng)的前瞻化。信息專業(yè)化的人才是公司的間接生產(chǎn)力，商業(yè)保險(xiǎn)公司要想發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，必須加大相關(guān)IT人才培養(yǎng)的力度，培養(yǎng)大量懂得保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律、管理等各方面的IT復(fù)合型人才，通過高效的人力資源搭建專業(yè)化的信息經(jīng)營(yíng)平臺(tái)，逐步開發(fā)、建立專門的精算系統(tǒng)、核保核賠系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、營(yíng)銷管理系統(tǒng)。

　　此外，建立商業(yè)化的信息化健康險(xiǎn)平臺(tái)，需要借鑒國(guó)外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索新型風(fēng)險(xiǎn)管理模式：保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)建立與醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)管部門的合作，通過定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)、設(shè)立住院代表和網(wǎng)絡(luò)共建等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束和監(jiān)督力度，建立保險(xiǎn)公司、醫(yī)院之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)為被保險(xiǎn)人提供良好的醫(yī)療保障服務(wù)，探索行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

　　健康保險(xiǎn)可以為人們因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)或收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，對(duì)滿足人們不同層次的醫(yī)療健康需求、實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源的合理利用與分配起到了重要的作用。但目前我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)仍面臨信息化發(fā)展瓶頸，不僅僅在專業(yè)化經(jīng)營(yíng)方面面臨著道德風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，在服務(wù)運(yùn)作信息化、數(shù)據(jù)信息透明化、信息專業(yè)人才培養(yǎng)前瞻化和信息管理模式等方面也存在著不少缺陷，有待進(jìn)一步改善。

　　面對(duì)諸多問題，商業(yè)健康險(xiǎn)信息化建設(shè)應(yīng)該如何改進(jìn)，如何全面提高商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率？本文將就這一主題進(jìn)行討論，從而使商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)從缺乏專業(yè)人才、精算技術(shù)落后、核保核賠力量不足、數(shù)據(jù)管理模式不健全，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)邊際成本高等目前面臨的難題中解脫出來。