“保險菜鳥的規(guī)劃師”理財專題之一

　　最近，一本名為《小兔子的N種死法》的黑色幽默漫畫風(fēng)靡全球，小兔子種種有創(chuàng)意的死法讓人忍俊不禁。其實，在我們的生活中，即便不去故意制造死亡，也充滿著種種讓人無法想象的意外風(fēng)險，意外死亡后得到一筆保險賠償便成為很多人最大的心愿。有人以為，只要購買了相應(yīng)的保險，意外死亡后就會得到一大筆賠償金，但事實并非那么簡單——小兔子既然都能想象出“N種死法”，保險公司為防范道德風(fēng)險自然也能策劃出不賠的“N種意外”。

　　不賠案例之一 非法持槍意外死亡

　　案例回放

　　2003年9月19日，哈爾濱一家大酒店老板王某在自家裝修時，口袋里的手槍不慎失落走火，周圍的人只聽到一聲巨響，王某應(yīng)聲倒下，當(dāng)場身亡。

　　保險拒賠

　　事發(fā)第二天一早，死者的家人電話通知了保險公司。保險公司到現(xiàn)場進行拍照取證后將王某家人手上的保險合同、繳費單據(jù)等一并帶走。但保險公司最后做出了拒賠的決定，理由是《平安世紀(jì)理財投資連接保險條款》規(guī)定，“被保險人故意犯罪或拒捕，故意自傷”屬于“不負(fù)給付保險金責(zé)任，保險費也不予以豁免”中的情形。由于王某持槍已屬于非法行為，所以不予以賠償。

　　商報提醒

　　保險條款雖然規(guī)定了死亡賠付責(zé)任，但通常對意外死亡有嚴(yán)格的規(guī)定，犯罪行為一律不賠，像酒后駕車、偷竊等不法行為導(dǎo)致身故的，都是無法從保險公司領(lǐng)取到保險金的。

　　不賠案例之二 攀巖墜亡

　　案例回放

　　去年6月底，看到網(wǎng)上有人發(fā)布組團到四川某地野外露營攀巖探險的消息，陳某便邀請同事王某一起參加，并各自購買了一份短期旅游意外險。最終，該團共召集到13名成員，不過，由于安全裝備不夠，在進行攀巖過程中，王某突然從半山中摔落身亡。

　　保險拒賠

　　事后王某的家人在陳某的帶領(lǐng)下到保險公司報案索賠時，保險公司理賠員卻對其做出了拒賠的決定。工作人員告訴他，在他購買的意外險免責(zé)條款中，攀巖造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失也在其列。

　　陳某這才發(fā)現(xiàn)，他和同事購買的這份保險承保范圍中，攀巖、漂流、潛水、滑雪、蹦極、沖浪等高風(fēng)險活動所造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失被剔除在外。

　　商報提醒

　　一般來說，短期人身意外險不包括高危險活動。如果要從事蹦極、攀巖、登山、滑雪等高危險活動，那么很有可能發(fā)生意外后得不到賠償。在中國人壽的個人旅游意外傷害保險條款中，被保險人如“從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險活動”，“造成被保險人死亡、殘疾、支出醫(yī)療費用或者發(fā)生死亡處理及遺體遣返費用的”，保險公司概不負(fù)責(zé)賠償。

　　有保險人士提醒，一般的旅游人身意外險保單中，探險及驚險運動項目多數(shù)是被排除在承保范圍外的。但在一些特殊情況下，某些保險公司的產(chǎn)品中可以包含這些刺激運動項目。但要在標(biāo)準(zhǔn)保費的基礎(chǔ)上加收一定費用，并對投保人數(shù)有嚴(yán)格限制。所以，消費者在決定探險游前，一定要仔細(xì)挑選適合自己的保險產(chǎn)品。

　　不賠案例之三 手術(shù)中意外死亡

　　案例回放

　　兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團體意外傷害保險，每人保險金額2萬元，保險期限為1年。3個月后，該廠職工孫某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進行手術(shù)治療的時候，孫某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇后，孫某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個星期后死亡。醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。 保險拒賠

　　事后，孫某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。 保險公司認(rèn)為，孫某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因為意外傷害，而且做手術(shù)是經(jīng)過孫某本人同意的，也就是說在手術(shù)之前孫某就已經(jīng)知道手術(shù)存在著風(fēng)險。排除醫(yī)生在手術(shù)過程中存在過錯的情況，在手術(shù)過程中，孫某出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停是醫(yī)生和孫某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。雖然如此，孫某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，確實手術(shù)過程中有意外，但并不是意外傷害。

　　商報提醒

　　構(gòu)成意外傷害保險的保險責(zé)任必須具備三個必要條件，構(gòu)成意外傷害保險的三個條件要同時具備，缺一不可。

　　“被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害”，這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內(nèi)，如果意外傷害發(fā)生在保險期限開始之前，而死亡或傷殘發(fā)生在保險期限之內(nèi)，不構(gòu)成保險責(zé)任。

　　“被保險人死亡或殘疾”，這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘疾。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

　　“意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因”，該條件要求意外傷害與死亡或殘疾之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險責(zé)任。這里的因果關(guān)系包括意外傷害是死亡或殘疾的直接原因、近因、誘因等三種情況。

　　不賠案例之四 故意制造空難身亡

　　案例回放

　　2002年5月7日，中國北方航空公司CJ6136航班由北京返回大連途中，不幸在大連海域發(fā)生空難，機上112人遇難。其中，包括登機前曾在中國太平洋人壽保險北京分公司等6家保險公司為自己買了7份航意險的張丕林，如果按照正常賠償其家屬可獲得約140萬元巨額保險金。

　　保險拒賠

　　不過，事后查明，是張丕林縱火導(dǎo)致飛機失事的，張系縱火者，空難事故發(fā)生后，6家保險公司向張丕林的母親金桂貞送達了《拒賠通知書》。稱根據(jù)國務(wù)院“5•7”空難處理領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)查結(jié)論，“5•7”空難是由張丕林縱火造成的。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第64條、第66條和《航空旅客人身意外傷害保險條款》第3條第1款、第2款的規(guī)定，對張丕林投保的航空旅客人身意外傷害保險不予賠償。雖金桂貞上訴至法院，但法院支持了保險公司的拒賠要求。

　　商報提醒

　　作為我國獨有的險種，航意險與其他短期意外險一樣，對于故意犯罪導(dǎo)致自身死亡也是拒賠的。需要提醒消費者的是，由于種種原因，在航意險銷售中，還曾經(jīng)出現(xiàn)過假保單、超期使用保單等現(xiàn)象，而投保上述保單的人，一旦出事，也是無法得到賠償?shù)�，提醒消費者在購買紙質(zhì)航意險時一定要同時甄別真?zhèn)�。隨著電子客票的逐漸推廣，建議選擇更安全和規(guī)范的電子化航意險。

　　航意險三種賠付情況如下：第一種是在有效期內(nèi)身故，給付身故保險金；第二種是在有效期內(nèi)殘疾，給付殘疾保險金；第三種是在有效期間內(nèi)未造成身故或殘疾，但遭受到了其他損傷，按3萬元的限額給付醫(yī)療保險金。

　　不賠案例之五 醉酒被撞身亡

　　案例回放

　　劉某是某市橡膠廠雇工。2004年10月，劉某在某保險公司投保了人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險。合同同時約定了造成被保險人身故而保險公司不負(fù)給付保險責(zé)任的情形，其中一條為：被保險人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外。

　　2005年10月28日，劉某發(fā)生了意外。當(dāng)晚8時許，一輛大貨車在該市西青區(qū)津文公路上與參加完飯局騎自行車回家的劉某相撞，致使劉某當(dāng)場死亡。大貨車司機肇事后駕車逃逸，后被抓獲歸案。事故經(jīng)交管部門認(rèn)定，大貨車司機駕駛車輛發(fā)生事故后駕車逃逸，違反了《道路交通安全法》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任；而死者劉某醉酒后駕駛非機動車通行，違反了《道路交通安全法實施條例》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

　　保險拒賠

　　2006年1月14日，劉某的妻子向保險公司提交了理賠申請書。3月保險公司出具拒賠通知書。劉某的妻子、女兒和父母共同作為原告將保險公司告上法庭，要求保險公司給付保險金2萬元。不過，保險公司卻表示，劉某是醉酒后駕駛非機動車因交通事故死亡的，符合保險合同中免責(zé)條款的約定，所以不同意給付保險金。

　　商報提醒

　　雖然劉某在此次事故中看似冤枉，但由于在合同簽訂時，保險公司已向第三人履行了對合同條款及責(zé)任免除條款的說明義務(wù)，而且第三人也承諾已將保險金額、保險費、受益人等有關(guān)情況告知各個被保險人，被保險人沒有表示不同意見。

　　因此，保險合同真實、合法、有效，合同雙方均應(yīng)依法全面履行。被保險人劉某醉酒后駕駛非機動車通行，并導(dǎo)致其在交通事故中死亡。所以，造成被保險人劉某身故的情形，符合保險合同中“被保險人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外”的責(zé)任免除條款的約定，故保險公司決定對原告理賠申請做拒賠處理并無不妥。

　　在人身意外險合同中，類似的免責(zé)條款還有很多，在投保時您一定要仔細(xì)閱讀，對那些顯失公平的條款要及時提出異義。

　　不賠案例之六 體檢時死亡

　　案例回放

　　黃某于2005年4月11日向某保險公司投�！捌桨缠櫴ⅰ苯K身壽險保險金額檔次1萬元，同時預(yù)繳了首期保險費1181元。保險公司開了“人身險暫收收據(jù)”給原告。由于黃某超齡，保險公司于2005年4月25日向他發(fā)出要求被保險人進行體檢的新契約通知書。4月26日，業(yè)務(wù)員帶領(lǐng)被保人黃某到醫(yī)院體檢。黃某在體檢開始之前疾病發(fā)作，當(dāng)時辦理了住院。經(jīng)診斷為（1）肺部感染性休克，（2）風(fēng)心病，（3）心衰；住院至4月29日死亡。

　　保險拒賠

　　該案發(fā)生后，保險公司退給原告保險費1181元；同時按照保險責(zé)任1年內(nèi)疾病身故支付1000元；承擔(dān)案件受理費230元，共計2411元。但黃某家屬堅持要保險公司按1萬元的保額進行賠償，被保險公司拒絕。理由是：被保險人雖然同意進行體檢，但被保險人在進行體檢時發(fā)病死亡，尚未完成體檢，也未提供被保險人的體檢報告，因此保險合同未成立，保險公司也就沒有責(zé)任進行賠償。

　　商報提醒

　　本案揭示了一個保險合同糾紛中常見的問題：在保險費預(yù)繳的情況下，人身保險合同何時成立？根據(jù)《合同法》規(guī)定，合同的訂立需經(jīng)過“要約、承諾”的過程。投保人提出保險要求即訂立保險合同之要約，而保險人同意承保并就合同的條款達成協(xié)議即承諾�！侗ｋU法》第13條規(guī)定，“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立�！北ｋU合同成立之前發(fā)生的死亡事件，保險公司當(dāng)然有理由拒賠。