作為國家醫(yī)改9套方案之一的北大方案主要撰稿人之一，李玲被外界看成是“政府主導(dǎo)派”的代表人物。

    李玲曾在2006年10月第16屆中共中央政治局進(jìn)行的第35次集體學(xué)習(xí)上，就國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)行講解。

    由于《第一財經(jīng)日報》醫(yī)改系列報道的原因，本報記者與李玲有過多次接觸，就醫(yī)改方案問題，也有多次交流。

     “政府主導(dǎo)派”代表

    作為“政府主導(dǎo)派”的代表人物，李玲一直是“全民醫(yī)�！钡膿碜o(hù)者，即政府投入應(yīng)更多補(bǔ)貼醫(yī)院以維持其公益性。

    在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生和醫(yī)院是天然壟斷者，壟斷著信息和技術(shù)，藥品研發(fā)、生產(chǎn)也是天然壟斷，再加上由信息不對稱帶來的激勵機(jī)制問題，公共產(chǎn)品、外部性帶來的問題，因此市場是失靈的，李玲說，必須有政府干預(yù)才能解決市場失靈。

     “政府主導(dǎo)的意思是政府承擔(dān)對全民的健康保障責(zé)任，通過政府力量，建立人人參與、人人享有的健康保障體系。” 李玲介紹。

    李玲設(shè)想，政府應(yīng)保留并強(qiáng)化一個比較完整的、層次分明的公立醫(yī)療服務(wù)體系。這個服務(wù)體系不僅提供醫(yī)療服務(wù)，同時還承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育、科研和應(yīng)急處理的職責(zé)，任何一個國家都需要這樣的體系。在此基礎(chǔ)上，允許、鼓勵、支持和規(guī)范社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

     “在監(jiān)管上，政府主導(dǎo)責(zé)無旁貸，包括價格監(jiān)管、進(jìn)出許可、質(zhì)量、數(shù)量的管制、反壟斷、制定法律法規(guī)等�！� 李玲說。

    政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，但李玲并不否認(rèn)充分利用市場機(jī)制�！瓣P(guān)鍵是政府如何作用，市場如何作用。”

    政府之所以要介入醫(yī)療服務(wù)，更重要的考慮是公平�！案F和病是聯(lián)系在一起的，越需要醫(yī)療服務(wù)的人，越?jīng)]有支付能力，所以對于基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是按需分配，而不是按照經(jīng)濟(jì)能力來分配�！崩盍釄孕胚@一點。

    醫(yī)療保險良性運作

     “無論是補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方，能做到其中任何一個，都是邁進(jìn)了一步，老百姓的醫(yī)療保障都可以有所改善。”李玲強(qiáng)調(diào)。

     “補(bǔ)需方”，在李玲的研究中，就是建立良性運作的醫(yī)療保險制度。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果按服務(wù)量進(jìn)行償付，服務(wù)越多報銷越多，比如現(xiàn)在的醫(yī)�；�本是這種方式，那醫(yī)院有信息優(yōu)勢也有積極性多提供服務(wù)。

    目前我國“已經(jīng)有一個比較完整的、多層次的公立醫(yī)療服務(wù)體系，舉辦了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等社會保險項目”。李玲介紹，如果采取管理保健模式，必須把每個人都保足了，醫(yī)院才愿意承擔(dān)。而我國這些醫(yī)保項目保障水平都還很低，醫(yī)院沒辦法包。

    當(dāng)前醫(yī)保對費用控制作用有限，是醫(yī)療費用上漲過快的重要原因之一。職工基本醫(yī)保和公費醫(yī)療的人均年醫(yī)療費用是城鎮(zhèn)無保險人群的3.0和4.7倍。即使按照職工基本醫(yī)保水平辦理全民醫(yī)保，衛(wèi)生總費用將達(dá)1.7萬億元。

    為此，立足于我國醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)少、籌資水平低、服務(wù)提供以公立機(jī)構(gòu)為主、管理監(jiān)督水平不高的現(xiàn)狀，李玲提出的現(xiàn)實可行方案是“兩條腿”走路，財務(wù)保障和服務(wù)保障雙管齊下。

     “以直接提供服務(wù)的方式保障居民對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的可及性；同時通過社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助提高居民抵抗重大疾病風(fēng)險的能力；另外由商業(yè)醫(yī)療保險提供補(bǔ)充保險�！� 李玲介紹。

    改變醫(yī)院籌資機(jī)制

    在李玲看來，即使“補(bǔ)供方”也不是簡單投入資金，更重要的是改變一系列機(jī)制，重構(gòu)公立醫(yī)療服務(wù)體系。

    李玲提出建議，現(xiàn)有公立醫(yī)院布局需要調(diào)整，根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)做區(qū)域規(guī)劃，一些醫(yī)院可以合并或者轉(zhuǎn)成社區(qū)衛(wèi)生中心，甚至退出；其次，根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)和完成的科研、教學(xué)、應(yīng)急職能補(bǔ)貼，無論大醫(yī)院還是小醫(yī)院，只要完成相應(yīng)職能，按要求提供基本醫(yī)療服務(wù)，就可以獲得補(bǔ)貼。

    另外，那些大型公立醫(yī)院，在完成公益性主要目標(biāo)后，可以利用市場機(jī)制，開拓市場，提供差異化的、高端高價的服務(wù)，滿足不同人群的需求，從中獲取一定利潤來彌補(bǔ)在基本醫(yī)療服務(wù)上的虧損，也就是“交叉補(bǔ)貼”。

    醫(yī)生也一樣，公立醫(yī)院可以采用類似的激勵機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)生的積極性。允許醫(yī)生在完成本職工作的基礎(chǔ)上，利用業(yè)余時間在所在醫(yī)院提供不同的服務(wù)，獲得額外報酬。

    近10多年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量、床位、人員等方面大概有1倍的增長。李玲特別向《第一財經(jīng)日報》強(qiáng)調(diào)，但這種增長是不平衡的，城市增幅高，而相應(yīng)農(nóng)村增幅不是很夠。

     “我們現(xiàn)在總量不差，每千人床位數(shù)在全球排在前面，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行情況，數(shù)量不是遞增反而下降，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備不平衡狀況�！崩盍嵴f，“這是公共財政投入分配問題�！睘榇耍瑖�家投入重點應(yīng)當(dāng)是基層，尤其是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療，以及代表國家水平的醫(yī)學(xué)中心。

    至于“補(bǔ)”的程度，至少要能彌補(bǔ)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較低廉的價格提供可及、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的成本，以及教學(xué)、科研、基礎(chǔ)建設(shè)等的費用。

    市場化有其價值

    與李玲代表的“政府主導(dǎo)”的觀點相對應(yīng)的是“市場主導(dǎo)派”，即贊成用購買醫(yī)療保險服務(wù)的方式補(bǔ)貼消費者，同時在不同醫(yī)院之間引入以費用控制、服務(wù)質(zhì)量等為標(biāo)準(zhǔn)的競爭。

    對此，李玲表示，她并不反對在醫(yī)療服務(wù)提供上開放市場準(zhǔn)入，允許非國有資本進(jìn)入，也贊成管辦分離，而這些正是外界理解的“市場主導(dǎo)派”的核心主張。

    李玲說：“政府應(yīng)充分利用原有的公營醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)勢，對其進(jìn)行重組和改進(jìn)，而非推倒重來�！�

    當(dāng)然，改制可以帶來競爭，但是不是簡單的競爭就可以把醫(yī)療服務(wù)的價格壓下來？李玲的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療市場上，以“爭奪患者”為主導(dǎo)的競爭結(jié)果是使醫(yī)療價格提高。

    她認(rèn)為，市場是一個機(jī)制，利用供求關(guān)系調(diào)配資源以達(dá)到平衡，公立醫(yī)院、合資醫(yī)院、私立醫(yī)院都可以存在于市場�！拔覀儜�(yīng)該大量使用市場機(jī)制來辦醫(yī)療，但用市場機(jī)制不代表一定要私有化。”

    在機(jī)制設(shè)計、機(jī)構(gòu)運行上采用的手段應(yīng)是市場機(jī)制，這包括幾層含義：“不能以營利的動機(jī)激勵醫(yī)院進(jìn)行競爭，這種競爭的結(jié)果，必然是醫(yī)院之間進(jìn)行醫(yī)療裝備競賽�！�

    其次，政府在籌資、醫(yī)療服務(wù)的提供上，科學(xué)設(shè)計，使資源使用更加有效。

     “對差異、高端的醫(yī)療服務(wù)，可以充分利用市場機(jī)制鼓勵發(fā)展，允許其營利�！睂κ袌龌�所具有的價值，李玲在一些論壇上多次強(qiáng)調(diào)，她反對簡單、單純趨利的市場化，把醫(yī)療作為普通商品，單純強(qiáng)調(diào)競爭。

     “大部門制度”設(shè)想

     “醫(yī)改報告里面談到監(jiān)管，我認(rèn)為，監(jiān)督管理體制改革可能首先要有一個 ‘頂層設(shè)計’，就是最終是問誰的職責(zé)？”

    李玲認(rèn)為，這個醫(yī)改報告考慮到了保障方向、醫(yī)療服務(wù)提供方向、同時還包括配套的藥品政策，人才培養(yǎng)機(jī)制等。但是誰來統(tǒng)籌？“我覺得可能在最后操作層次上，‘大部制’值得探索，即在國務(wù)院以下由誰來具體牽頭，把各方面工作統(tǒng)籌起來，”在前不久一次有關(guān)醫(yī)改的論壇上，李玲如是分析。

    李玲的研究與觀察發(fā)現(xiàn)，“大部制”設(shè)定有其存在的現(xiàn)實基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體系分割比較嚴(yán)重，部門之間目標(biāo)不一致、政策不配套，而這也是影響醫(yī)改推進(jìn)的重要原因之一，因此需要建立部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制或整合成立統(tǒng)一的部門。

     “當(dāng)前整合成立統(tǒng)一的國家健康委員會能更有效發(fā)揮地作用�！崩盍岣嬖V記者，把所有與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的職能統(tǒng)籌協(xié)調(diào)起來，有利于清晰地授權(quán)和問責(zé)，避免職能交叉和部門間的利益沖突，把有限的行政資源用到刀刃上，“比如現(xiàn)在醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門各有各的考慮，在執(zhí)行中存在不一致的地方�！�

    如果把“收錢的部門”和“花錢的部門”合起來，由一個部門統(tǒng)籌資源配置，協(xié)調(diào)各個方面的監(jiān)督和管理，目標(biāo)一致、手段一致，易于問責(zé)。而且，李玲認(rèn)為，這樣的“大部門制度”也符合國際發(fā)展趨勢。

    李玲設(shè)想，國家健康委員會承擔(dān)保障百姓健康的責(zé)任，下設(shè)醫(yī)療保障基金管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門，從行政管理體制上實現(xiàn)供方和保方合為一體。“如果能做到這一步，那‘補(bǔ)供方‘和’補(bǔ)需方’的爭議意義就不大了�！崩盍嵴J(rèn)為。

    Profile李玲

    ●1982年，武漢大學(xué)物理學(xué)學(xué)士

    ●1990年，美國匹茲堡大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士

    ●1994年，美國匹茲堡大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士

    ●主要研究與教學(xué)領(lǐng)域：

    衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)管理、老年經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會保障、經(jīng)濟(jì)增長理論